Kandidatens navn: *
Gade: *
Postnr. og by: *
Telefon:
E-mail:
Klub/idrætsforening: *
Min kandidat har fortjent prisen, fordi: *
Navn: *
Telefon: *
E-mail: *
Klub/idrætsforening:
Alle felter med stjerne * skal udfyldes
Sidste frist for indstilling er fredag den 4. JANUAR 2013 kl. 16.00
Roskilde Idræts Union | Roskilde Hallerne, Møllehusvej 15 | 4000 Roskilde | Tlf: 4635 4072 | Fax: 4636 6481 | E-mail: riu@riu.dk